DOKUMENTASI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

PENDAHULUAN

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan  kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan  dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat  diharapkan  dapat bekerja  sesuai dengan standar profesional.

PENGERTIAN
   
    Tungpalan  (1983)  mengatakan bahwa “Dokumen  adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan  bukti  dalam persoalan hukum“.  Sedangkan pendokumentasian   adalah pekerjaan mencatat  atau merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
    Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan  dan  kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan  oleh perawat dan bidan  setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasen, kebutuhan  pasen, kegiatan  asuhan keperawatan serta respons pasen  terhadap asuhan yang diterimanya.  Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar  dari catatan klinis pasen  yang menginformasikan  faktor tertentu atau  situasi yang terjadi  selama asuhan dilaksanakan. Disamping  itu catatan juga dapat sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi  antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.  
    Dokumentasi asuhan  keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar  dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap  tenaga keperawatan agar mampu  membuat dokumentasi keperawatan  secara baik dan benar

PENDOKUMENTASIAN

    Catatan  pasen merupakan suatu dokumen  yang legal, dari  status  sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan   asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien  berisi imformasi  yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan  dan respons terhadap pengobatan serta berisi   beberapa  rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik  berbentuk  catatan  maupun laporan akan sangat membantu komunikasi  antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain  dalam rencana pengobatan.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
·    Data demografik
·    Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
·    Formulir persetujuan
·    Diagnosa
·    Pengobatan
·    Catatan perkembangan /kemajuan
·    Catatan secara berkesinambungan  (flow sheet)
·    Catatan perawat
·    Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan  akan sangat membantu  dalam berkomunikasi  baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)  
·    Catatan laboratorium
·    Laporan rontgen ( X – ray )
·    Ringkasan pasen pulang